■名前*　　　　　　　　：

■メールアドレス*　　　：

■性別*　　　　　　　　： 男女

■年齢*　　　　　　　　： 1歳未満 1歳以上7歳未満 7歳以上15歳未満 15歳～29歳 20歳～29歳 30歳～39歳 40歳～49歳 50歳～59歳 60歳～69歳 70歳～79歳 80歳～89歳 90歳～99歳 100歳以上
■妊娠の有無*　　　　　：妊娠中妊娠していない
■授乳中であるか否か*　：はいいいえ

■医療機関の受診の有無*：はいいいえ

　　その内容（無ければ「無」をご記入ください）*
　　

■副作用歴（アレルギー等も含む）の有無*
　　：はいいいえ

　　その内容（無ければ「無」をご記入ください）*
　　

■他に服用している薬、サプリメント（無ければ「無」をご記入ください）*
　　

■その他、気になる事項
　　

■症状など
　　

■購入予定の第一類医薬品の説明書＊を読み、理解しました。（＊商品ページでご覧ください）*
　　： はい

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